[별지 제17호의7서식] <신설 2008.9.29> (제1면)
기반시설설치비용 부과ㆍ징수ㆍ사용대장										기록자		담 당
1. 부과 대상에 관한 사항
사 업 명
위 치
부과 면적(㎡)
사 업 기 간
인ㆍ허가 관청					근거 법령
인ㆍ허 가 일					통 보 일
2. 납부의무자에 관한 사항
성명(대표자)					주민(법인)등록번호
상 호					전 화 번 호
주소 또는 사무소의 소재지
3. 부과 대상 또는 납부의무자에 관한 변경사항
구 분	변경 내용			변경 연월일		구 분			변경 내용		변경 연월일
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제2면)
4. 설치비용 부과결정에 관한 사항
구 분				내 용		비 고
기반시설 표준시설비용		적용 단가		원		원/건축단위연면적(㎡)
용지비용		지역별 용지환산계수				0.4 범위 안
		건축물별 기반시설 유발계수
		개별공시지가의 평균		원		원/㎡
부과 대상 건축연면적		건축허가연면적		㎡
		부속용도면적		㎡		「건축법 시행령」제2조제1항제14호나목에 따른 주차장만 해당함
		공제면적		㎡		기초공제면적은 200㎡
		부과대상 소계		㎡
부 담 률				%
공 제 액				원
부과결정 내 용		결 정 가 액		원
		결 정 일 자		년 월 일
		고 지 일 자		년 월 일
정정 등 그 밖의 사유 기재
구 분	발생일자		사 유		구 분	발생일자	사 유

(제3면)
5. 인ㆍ허가신청 토지에 관한 사항
소재지 및 지번				지목		면적(㎡)		개별공시지가(원)		고시일자
소 계
6. 납부 연기에 관한 사항
신 청 일
허 가 일
사 유
연기된 납부기한
7. 분할납부에 관한 사항
신 청 일
허 가 일
사 유
분할납부 허가내용
구분	납부예정일		설치비용		적용이자율		이자금액		납부하여야 할 설치비용
1
2
3
4

(제4면)
8. 물납에 관한 사항
신 청 일									허 가 일
사 유
납부 가액
물납 토지 내역
소재지 및 지번					지목			면적(㎡)			신청가액(원)		허가가액(원)
소 계
차 액
9. 납부독촉에 관한 사항
1차 독촉일							사 유
2차 독촉일							사 유
10. 작성자에 관한 사항
작성일	직급			성명		서명				기 재 사 유

(제5면)

11. 기반시설설치비용 사용대장

일련번호

사용일자

기반시설설치비용 사용내역

사용금액

비   고

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]